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An die
Asselberghs Automotive GmbH,
Ringstraße 3,
53518 Quiddelbach
Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über die Miete der folgenden Waren (*)
/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
Bestellt am (*) ………. / erhalten am (*) ……….
Name des/der Verbraucher(s) :
Anschrift des/der Verbraucher(s):
_____________________________________________________
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
Datum _______________
(*) Unzutreffendes streichen